WEBVTT

1
00:00:02.004 --> 00:00:03.003
888

2
00:00:03.008 --> 00:00:08.019
Artsen maken soms dodelijke fouten en moeten zich dan verantwoorden bij het Medisch Tuchtcollege.

3
00:00:08.024 --> 00:00:11.016
Maar waarom krijgen ze daar zulke lichte straffen?

4
00:00:19.007 --> 00:00:23.003
Reporter onderzoek waar beleid faalt en de macht ontspoort.

5
00:00:24.005 --> 00:00:28.005
Goeienavond. We horen ze meer en meer: horrorverhalen over blunderende artsen.

6
00:00:28.010 --> 00:00:30.005
De ene heb acht wortelkanaalbehandelingen...

7
00:00:30.010 --> 00:00:32.020
de ander negen en nog een heb er zeven.

8
00:00:33.000 --> 00:00:37.006
Dan denk ik: Vreemd, mijn kinderen hadden nooit geen kiespijn.

9
00:00:37.011 --> 00:00:40.004
En ALS ze dan worden betrapt gaan ze nogal eens de grens over.

10
00:00:40.009 --> 00:00:42.024
Hebt u enig idee hoeveel levens u heeft verwoest?

11
00:00:43.004 --> 00:00:45.014
En daar dokterden ze dan vrolijk verder.

12
00:00:52.023 --> 00:00:53.022
Hoe is dat mogelijk?

13
00:00:54.002 --> 00:00:56.016
Als artsen in de fout gaan moeten ze zich, na een klacht...

14
00:00:56.021 --> 00:00:58.024
verantwoorden bij het Medisch Tuchtcollege.

15
00:00:59.004 --> 00:01:02.002
Daarin zitten juristen maar ook collega-medici.

16
00:01:02.007 --> 00:01:04.015
Dokters oordelen over dokters dus.

17
00:01:04.020 --> 00:01:07.021
De vraag is: Hoe streng is dat Medisch Tuchtcollege?

18
00:01:08.001 --> 00:01:11.024
Brandpunt Reporter bekeek tientallen uitspraken van de afgelopen jaren.

19
00:01:12.004 --> 00:01:16.007
En wat blijkt? Zelden krijgt een zorgverlener de zwaarste straf.

20
00:01:16.012 --> 00:01:20.019
Integendeel. Meestal blijft het bij een waarschuwing:

21
00:01:20.024 --> 00:01:23.024
De lichtste sanctie die het tuchtcollege kan opleggen.

22
00:01:24.004 --> 00:01:30.023
We reconstrueren vanavond een aantal zaken met een dodelijke afloop.

23
00:01:32.006 --> 00:01:35.024
En we nemen u mee naar de raadkamer van dat Medisch Tuchtcollege.

24
00:01:36.010 --> 00:01:37.021
Vanavond in Brandpunt Reporter:

25
00:01:38.001 --> 00:01:43.006
Is het Medisch Tuchtcollege een scherprechter of een zachte heelmeester?

26
00:01:43.011 --> 00:01:45.016
Kijkt u naar: Wie controleert de dokter?

27
00:01:45.021 --> 00:01:49.014
Eliza Bergman en Jacco Versluis zijn de reporters.

28
00:01:56.003 --> 00:01:57.007
14 september 2009.

29
00:01:57.012 --> 00:02:00.000
Bij het St. Lucas ziekenhuis in Winschoten...

30
00:02:00.005 --> 00:02:04.005
meldt zich een 71-jarige vrouw. We noemen haar mevrouw De Vries.

31
00:02:04.010 --> 00:02:07.008
Ze heeft al een tijdje pijn in haar buik.

32
00:02:07.013 --> 00:02:10.014
Maar vannacht werd de pijn zo hevig dat ze wakker werd.

33
00:02:10.019 --> 00:02:14.007
En, vertelt mevrouw De Vries, ze voelde iets vreemds.

34
00:02:14.012 --> 00:02:16.010
Alsof er iets knapte in haar buik.

35
00:02:16.015 --> 00:02:19.011
Nu heeft ze pijn aan haar rug en haar benen voelen koud.

36
00:02:19.016 --> 00:02:23.015
De verpleegkundige neemt de bloeddruk op. Die is laag.

37
00:02:24.002 --> 00:02:25.010
Ja, ik ben vaatchirurg.

38
00:02:25.015 --> 00:02:29.021
En dan denk je aan een probleem van de lichaamsslagader in de buik.

39
00:02:30.004 --> 00:02:33.019
Zegt Bob Geelkerken, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie.

40
00:02:33.024 --> 00:02:38.002
Op onze verzoek bestudeerde hij de uitspraak van het Medisch Tuchtcollege...

41
00:02:38.007 --> 00:02:40.004
over wat er misging met mevrouw De Vries.

42
00:02:40.009 --> 00:02:43.013
Volgens Geelkerken wijzen haar klachten maar op EEN ding:

43
00:02:43.018 --> 00:02:47.010
En gezwollen lichaamsslagader, een aneurysma.

44
00:02:47.015 --> 00:02:51.009
Is het een ernstige aandoening?

45
00:02:51.018 --> 00:02:56.014
Een lichaamsslagader die zo wijd is dat-ie dreigt te klappen...

46
00:02:56.019 --> 00:03:02.010
dat is een acuut levensbedreigend probleem.

47
00:03:03.003 --> 00:03:05.017
Mevrouw de Vries wordt ook onderzocht door een dokter, arts-assistent.

48
00:03:05.022 --> 00:03:08.022
Die komt tot dezelfde conclusie.

49
00:03:09.002 --> 00:03:13.005
De buikslagader van mevrouw De Vries staat letterlijk op springen.

50
00:03:13.010 --> 00:03:17.016
Dan komt de patient heel snel in de problemen als je 'm niet gaat behandelen.

51
00:03:17.021 --> 00:03:20.004
Als vaatchirurg kom je dan in beweging.

52
00:03:20.009 --> 00:03:25.011
De chirurg die mevrouw De Vries moet behandelen is dokter B.

53
00:03:25.016 --> 00:03:30.012
Een 50-jarige Belgische specialist in dienst van het St. Lucas ziekenhuis.

54
00:03:30.017 --> 00:03:35.024
De arts-assistent vertelt B. dat mevrouw De Vries zeer waarschijnlijk lijdt aan een aneurysma.

55
00:03:36.004 --> 00:03:38.013
Ze moet onmiddellijk worden geholpen.

56
00:03:38.018 --> 00:03:41.012
Maar B. stelt een heel andere diagnose.

57
00:03:41.017 --> 00:03:45.006
Van een levensbedreigende situatie is wat hem betreft GEEN sprake.

58
00:03:45.011 --> 00:03:50.014
Mevrouw De Vries heeft last van: verstopte darmen.

59
00:03:50.019 --> 00:03:56.005
Is dat in dit geval een voor de hand liggende diagnose? Nee.

60
00:03:56.010 --> 00:04:02.009
Als het zo duidelijk was, en ik heb geen reden om te twijfelen aan de bevindingen van het tuchtcollege...

61
00:04:02.014 --> 00:04:05.008
dan was dat NIET de meest voor de hand liggende diagnose.

62
00:04:05.013 --> 00:04:08.017
Mevrouw De Vries krijgt van dokter B. een laxeermiddel...

63
00:04:08.022 --> 00:04:11.010
en wordt opgenomen voor observatie.

64
00:04:11.015 --> 00:04:15.004
De chirurg zelf gaat naar huis. Het is dan half acht 's avonds.

65
00:04:26.013 --> 00:04:28.021
Hallo mevrouw, ik kom even uw bloeddruk opmeten.

66
00:04:29.009 --> 00:04:31.015
In de loop van de avond gaat het steeds slechter met mevrouw De Vries.

67
00:04:31.020 --> 00:04:34.001
Haar bloeddruk blijft dalen.

68
00:04:34.006 --> 00:04:39.004
Het is half twee 's nachts als de nachtzuster opnieuw de bloeddruk meet.

69
00:04:39.009 --> 00:04:41.019
Die is dan extreem laag.

70
00:04:41.024 --> 00:04:46.011
Alles wijst er op dat de slagader is geknapt.

71
00:04:46.016 --> 00:04:50.001
De nachtploeg maakt de operatiekamer klaar.

72
00:04:50.006 --> 00:04:54.009
Mevrouw De Vries moet zo snel mogelijk onder het mes.

73
00:04:54.014 --> 00:04:58.017
De arts-assistent belt met de chirurg die de operatie moet gaan doen, dokter B.

74
00:04:58.022 --> 00:05:00.014
U bent de vaatchirurg, een ding is duidelijk:

75
00:05:00.019 --> 00:05:03.002
Deze mevrouw heeft op dit moment een gebarsten slagader.

76
00:05:03.007 --> 00:05:05.014
Wat doe je dan?

77
00:05:05.019 --> 00:05:11.004
Mijn dochter moest een spreekbeurt houden, dat ging over mijn vak.

78
00:05:11.009 --> 00:05:13.021
En haar inleiding was: Het kan gebeuren dat hij heerlijk aan een bal gehakt zit...

79
00:05:14.001 --> 00:05:17.020
en ik zat dus inderdaad met een bal gehakt in m'n mond...

80
00:05:18.000 --> 00:05:21.000
en het telefoontje kwam: geklapte lichaamsslagader.

81
00:05:21.005 --> 00:05:23.024
Dat ik met de bal gehakt in m'n mond naar de auto liep en naar het ziekenhuis ging.

82
00:05:24.004 --> 00:05:26.015
Maar, dokter B. reageert anders.

83
00:05:26.020 --> 00:05:30.020
De Belgische chirurg weigert naar het ziekenhuis te komen.

84
00:05:31.000 --> 00:05:34.008
Hij houdt vol dat mevrouw De Vries GEEN aneurysma heeft.

85
00:05:34.013 --> 00:05:39.010
Pas wanneer even later ook de anesthesist belt besluit dokter B. alsnog naar het ziekenhuis te komen.

86
00:05:39.015 --> 00:05:46.006
Dat verschil in reactie wordt hem door het Medisch Tuchtcollege later kwalijk genomen.

87
00:05:46.011 --> 00:05:52.022
Nou, het gaat er niet zo zeer om wie er belt maar wat de boodschap is van de beller.

88
00:05:53.002 --> 00:06:00.005
Zegt Sandra Schreuder, als persrechter voert zij het woord namens de regionale tuchtcolleges.

89
00:06:00.010 --> 00:06:04.023
In dit geval was de boodschap: Het gaat niet zo goed met deze mevrouw.

90
00:06:05.003 --> 00:06:07.005
En al belt de portier, bij wijze van spreken, met de arts...

91
00:06:07.010 --> 00:06:10.017
dan moet-ie daar op aanslaan en actie ondernemen.

92
00:06:14.004 --> 00:06:16.016
Om kwart over twee 's nachts is het dan eindelijk zover.

93
00:06:16.021 --> 00:06:21.000
Mevrouw De Vries wordt de operatiekamer ingereden, en dokter B. begint met opereren.

94
00:06:21.005 --> 00:06:30.010
Maar wat een levensreddende operatie moet worden, wordt al snel een drama.

95
00:06:30.015 --> 00:06:36.021
Om het bloeden te stoppen moet dokter B. de slagader van mevrouw De Vries afklemmen.

96
00:06:37.002 --> 00:06:39.000
Klem!

97
00:06:39.005 --> 00:06:42.016
Hoelang doet u er over voordat u een klem plaatst?

98
00:06:42.021 --> 00:06:46.017
Ik heb het eerst aan een aantal collega's gevraag: 10-15 minuten.

99
00:06:46.022 --> 00:06:51.005
Er is geen harde richtlijn voor het plaatsen van een klem.

100
00:06:51.010 --> 00:06:54.004
Maar het moet zo snel mogelijk en veilig.

101
00:06:54.009 --> 00:06:58.011
Maar na drie kwartier is de Belgische chirurg...

102
00:06:58.016 --> 00:07:01.011
er nog niet in geslaagd een klem te plaatsen op de bloedende slagader.

103
00:07:01.016 --> 00:07:06.018
Het is half vier 's ochtends als mevrouw De Vries overlijdt op de operatietafel.

104
00:07:06.023 --> 00:07:10.009
Ze is, letterlijk, leeggebloed.

105
00:07:17.019 --> 00:07:20.011
De Inspectie voor de Gezondheidszorg stelt een onderzoek in...

106
00:07:20.016 --> 00:07:23.024
naar de dood van mevrouw De Vries en dient een klacht in tegen dokter B.

107
00:07:24.004 --> 00:07:28.008
Eind vorig jaar komt zijn zaak voor bij het Medisch Tuchtcollege...

108
00:07:28.013 --> 00:07:32.012
of, zoals het officieel heet: het Regionale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg.

109
00:07:32.017 --> 00:07:35.012
Dat doet een verassende ontdekking.

110
00:07:35.017 --> 00:07:37.017
Mocht de chirurg deze operatie eigenlijk wel uitvoeren?

111
00:07:37.022 --> 00:07:41.014
Deze chirurg was niet gecertificeerd als vaatchirurg...

112
00:07:41.019 --> 00:07:44.022
maar hij had ook niet de bekwaamheid want hij had nog nooit zelfstandig..

113
00:07:45.002 --> 00:07:52.022
dit soort vaatchirurgische operaties uitgevoerd.

114
00:07:53.007 --> 00:07:56.013
B., zegt het tuchtcollege, had mevrouw De Vries nooit mogen opereren.

115
00:07:56.018 --> 00:08:01.010
De chirurg had niet de vereiste papieren, en de operatie had hij nog nooit gedaan.

116
00:08:01.015 --> 00:08:08.017
Iedereen was het er over eens dat deze operatie niet door deze arts had mogen worden uitgevoerd.

117
00:08:12.021 --> 00:08:14.008
In de uitspraak van het tuchtcollege lezen we bovendien...

118
00:08:14.013 --> 00:08:20.015
dat het St. Lucas ziekenhuis haar contract met dokter B. kort VOOR de operatie heeft beeindigd.

119
00:08:20.020 --> 00:08:25.024
De reden: B. was er niet in geslaagd zijn Nederlandse certificaat als vaatchirurg te halen.

120
00:08:26.004 --> 00:08:31.005
Het leven van mevrouw De Vries lag in handen van iemand die deze operatie...

121
00:08:31.010 --> 00:08:36.003
zegt het tuchtcollege, nooit had mogen doen.

122
00:08:36.008 --> 00:08:40.023
Hoe kan het dat iemand zonder diploma en de bekwaamheid 's nachts die operatie staat te doen?

123
00:08:41.003 --> 00:08:44.005
Ja, dat is een vraag, ook aan het ziekenhuis zou ik willen zeggen.

124
00:08:44.010 --> 00:08:49.008
Het ziekenhuis bevestigt dat zij het contract met dokter B. heeft beeindigd...

125
00:08:49.013 --> 00:08:54.001
omdat hij er niet in slaagde z'n Nederlandse certificaat als vaatchirurg te halen.

126
00:08:54.006 --> 00:08:58.022
Volgens het ziekenhuis gebeurde dat echter pas NA de fatale operatie.

127
00:09:03.019 --> 00:09:07.002
Dokter B., volgens het tuchtcollege stelde hij een verkeerde diagnose...

128
00:09:07.007 --> 00:09:11.007
negeerde hij kritiek van collega's en verprutste hij een operatie...

129
00:09:11.012 --> 00:09:13.016
die mogelijk levensreddend had kunnen zijn.

130
00:09:13.021 --> 00:09:18.009
Het Medisch Tuchtcollege wil B. aanvankelijk een levenslang beroepsverbod opleggen.

131
00:09:18.014 --> 00:09:25.019
Maar, tijdens de tuchtzaak blijkt dat B. na de operatie alsnog z'n papieren heeft gehaald. In Belgie.

132
00:09:25.024 --> 00:09:29.003
Daar mag hij nu wel werken als vaatchirurg.

133
00:09:29.008 --> 00:09:34.016
Dokter B. wordt geschorst. Niet voor het leven, maar voor 1 jaar.

134
00:09:34.021 --> 00:09:40.008
Ze hebben deze arts de kans willen geven om zich te rehabiliteren.

135
00:09:40.013 --> 00:09:47.000
Waarom? Omdat deze man zeg maar inmiddels wel de vereiste bekwaamheid had opgedaan...

136
00:09:47.005 --> 00:09:52.015
om als vaatchirurg op te kunnen treden.

137
00:09:52.020 --> 00:09:55.004
Hij heeft een certificaat gehaald.

138
00:09:55.009 --> 00:09:57.005
En het enkele feit dat het dan een keer mis is gegaan...

139
00:09:57.010 --> 00:09:59.008
hoe ernstig de gevolgen dan ook zijn geweest...

140
00:09:59.013 --> 00:10:02.024
maakt dat het college een afweging heeft gemaakt van:

141
00:10:03.004 --> 00:10:07.015
Ontnemen we deze man de mogelijkheid om ooit nog als vaatchirurg aan het werk te gaan?

142
00:10:07.020 --> 00:10:12.022
Of zeggen we: We hopen dat-ie er van geleerd heeft en dat het niet meer gebeurd?

143
00:10:13.002 --> 00:10:16.018
Kunt u mij uitleggen waarom het enkele feit dat hij inmiddels wel een certificaat heeft...

144
00:10:16.023 --> 00:10:22.011
het verschil maakt tussen NOOIT meer opereren als vaatchirurg en nu een jaartje niet meer werken?

145
00:10:22.016 --> 00:10:24.022
Omdat het college er, denk ik, vanuit gaat dat deze arts...

146
00:10:25.002 --> 00:10:30.007
wel heeft geleerd van dat wat er is voorgevallen. 'Gaat er vanuit' Ja.

147
00:10:30.012 --> 00:10:36.004
Want als je het idee hebt dat dat niet het geval zal zijn...

148
00:10:36.009 --> 00:10:42.019
dan is deze arts niet te handhaven in de beroepsgroep.

149
00:10:43.000 --> 00:10:43.007
We zijn op weg naar Antwerpen, want dokter B. is tegen zijn straf in hoger beroep gegaan.

150
00:10:50.003 --> 00:10:54.010
We zijn op weg naar Antwerpen, want dokter B. is tegen zijn straf in hoger beroep gegaan.

151
00:10:54.015 --> 00:10:58.010
Zolang dat loopt mag de Belg gewoon verder werken.

152
00:10:58.015 --> 00:11:02.005
Dat doet de chirurg hier, in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen.

153
00:11:02.013 --> 00:11:03.019
We bellen met de voorlichter:

154
00:11:35.010 --> 00:11:40.010
Dokter B. zelf wil ons niet te woord staan, daarom vangen we zijn advocaat op, in Antwerpen.

155
00:11:40.015 --> 00:11:44.022
Die is op weg naar 'n late vergadering met de Belgische Orde van Geneesheren.

156
00:11:45.002 --> 00:11:48.023
Nederland heeft de Belgen gevraagd om de straf voor dokter B. over te nemen...

157
00:11:49.003 --> 00:11:52.015
en de chirurg ook in Belgie een jaar te schorsen.

158
00:11:52.020 --> 00:11:56.017
Wat vindt u ervan? Nou, eigenlijk schandalig.

159
00:11:56.022 --> 00:11:59.012
Waarom is dat schandalig?

160
00:11:59.022 --> 00:12:01.020
Nou, er is hoger beroep ingesteld en dat betekent...

161
00:12:02.000 --> 00:12:05.001
het hoger beroep schort de uitspraak op...

162
00:12:05.006 --> 00:12:11.018
dus op dit moment is er helemaal geen reden om in Belgie de autoriteiten te seinen.

163
00:12:11.023 --> 00:12:17.016
Waarom heeft uw client een operatie gedaan waarvoor hij niet bekwaam was?

164
00:12:17.021 --> 00:12:20.021
Nogmaals, we zijn het niet eens over de uitspraak.

165
00:12:21.001 --> 00:12:25.002
U citeert nu uit de uitspraak, daar zijn we het niet mee eens.

166
00:12:25.007 --> 00:12:29.009
En dat zal het hoger beroep uitwijzen.

167
00:12:29.014 --> 00:12:31.015
Dat kunt u nu wel zeggen, maar volgens het tuchtcollege...

168
00:12:31.020 --> 00:12:37.009
was uw client niet geschikt om deze operatie uit te voeren, heeft-ie toch gedaan. Waarom deed hij dat?

169
00:12:37.014 --> 00:12:41.021
Daarin verschil ik en mijn client met het tuchtcollege van mening.

170
00:12:42.001 --> 00:12:46.005
Dokter B. heeft een advocaat in de arm genomen om een schorsing te voorkomen.

171
00:12:46.010 --> 00:12:53.006
Dag. Wijnberg. Ik kom voor de zitting van 10 uur.

172
00:12:53.011 --> 00:12:57.009
Maar het Medisch Tuchtcollege had ook kritiek op zijn collega's collega's van B.

173
00:12:57.014 --> 00:13:03.005
Verschillende verpleegkundigen en dokters zagen dat hij faalde in de zorg voor mevrouw De Vries.

174
00:13:03.010 --> 00:13:05.022
Ze grepen geen van allen in.

175
00:13:06.002 --> 00:13:09.012
Dat hadden ze, volgens het tuchtcollege wel moeten doen.

176
00:13:09.017 --> 00:13:12.011
Toch krijgen zij GEEN straf.

177
00:13:12.016 --> 00:13:16.011
Dat komt omdat de tuchtrechter zich focust op de klacht zelf...

178
00:13:16.016 --> 00:13:20.005
degene die is aangeklaagd, daar wordt een oordeel over gegeven.

179
00:13:20.010 --> 00:13:24.011
De anderen die in dat proces betrokken zijn geweest maar niet aangeklaagd zijn...

180
00:13:24.016 --> 00:13:27.021
daar kan de tuchtrechter niks over zeggen.

181
00:13:28.001 --> 00:13:31.014
Dus het kan zijn dat iemand een rol speelt bij het overlijden van een iemand...

182
00:13:31.019 --> 00:13:35.002
dat dat wordt vastgesteld door het tuchtcollege, maar dat het geen consequentie heeft?

183
00:13:35.007 --> 00:13:38.002
Niet een consequentie van de tuchtrechter.

184
00:13:38.007 --> 00:13:42.013
Maar het kan zijn dat de organisatie die de uitspraak leest denkt: Daar moeten we toch wel iets aan doen.

185
00:13:42.018 --> 00:13:51.021
Artsen die wel de fout in gaan, maar GEEN straf krijgen.

186
00:13:52.001 --> 00:13:55.005
Terwijl het tuchtcollege op de hoogte is van de feiten.

187
00:13:55.010 --> 00:13:58.009
De verklaring, zit 'm in de spelregels van het Medisch Tuchtcollege.

188
00:13:58.014 --> 00:14:01.018
Dat komt alleen in actie wanneer iemand een klacht indient.

189
00:14:01.023 --> 00:14:05.001
Wie niet is aangeklaagd kan niet worden gestraft.

190
00:14:05.006 --> 00:14:10.013
En wat niet in de klacht staat wordt niet beoordeeld.

191
00:14:11.000 --> 00:14:16.021
Alles wat strikt genomen buiten de klacht valt wordt door het medisch tuchtcollege NIET behandeld.

192
00:14:17.007 --> 00:14:21.015
Zegt Yme Drost, de jurist die vaak slachtoffers van medische fouten bijstaat.

193
00:14:21.020 --> 00:14:27.004
Een patient van een dokter klaagt over een bepaalde handeling...

194
00:14:27.009 --> 00:14:30.020
en als hij een bepaalde klacht niet goed formuleert...

195
00:14:31.000 --> 00:14:32.024
mag het tuchtcollege daar niet over oordelen.

196
00:14:33.004 --> 00:14:38.021
Terwijl het tuchtcollege daar wel kennis van neemt, omdat ze kennis kan nemen van het dossier.

197
00:14:39.001 --> 00:14:43.022
En dan zegt: Klager u hebt er niet over geklaagd dus wij mogen daar niet over oordelen.

198
00:14:44.002 --> 00:14:48.014
Terwijl het medisch tuchtrecht ziet op de kwaliteit van zorg.

199
00:14:48.019 --> 00:14:53.013
Dus met andere woorden: Als een zwakke partij, als een patient van een dokter...

200
00:14:53.018 --> 00:14:58.019
zijn klacht niet goed formuleert, dan komen we niet eens toe aan de toetsing van de kwaliteit van zorg.

201
00:14:58.024 --> 00:15:04.012
Het probleem is, net wat u zegt. Als je tijdens de procedure...

202
00:15:04.017 --> 00:15:09.019
iets tegenkomt wat eigenlijk misschien veel meer tot de kern van de klacht zou kunnen doordringen...

203
00:15:09.024 --> 00:15:12.015
dat je dat wat moeilijk kan meenemen.

204
00:15:12.020 --> 00:15:15.022
Auko Scholten is voorzitter van het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg.

205
00:15:16.002 --> 00:15:20.002
Hij deelt de kritiek en pleit daarom voor een wetswijziging.

206
00:15:20.007 --> 00:15:24.018
Wat mij betreft zou de wet gewijzigd kunnen worden in die zin...

207
00:15:24.023 --> 00:15:28.008
dat je de klacht kunt aanpassen bijvoorbeeld...

208
00:15:28.013 --> 00:15:32.008
tot aan het eind van de zitting bij een regionaal tuchtcollege.

209
00:15:32.013 --> 00:15:34.023
Daar zou u voor zijn? Daar zou ik voor zijn, ja.

210
00:15:35.003 --> 00:15:43.017
Wat zou het voordeel daarvan zijn? Dat je datgene wat tijdens de behandeling opkomt...

211
00:15:43.022 --> 00:15:47.001
wat serieus is, waar het om gaat, dat je dat kan meenemen.

212
00:15:53.015 --> 00:15:56.018
17 mei 2006.

213
00:15:56.023 --> 00:16:00.010
Het leven van Hans Terbach staat op het punt ingrijpend te veranderen.

214
00:16:00.015 --> 00:16:07.005
Op de A6 rijdt een ambulance van Lelystad naar het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam.

215
00:16:07.010 --> 00:16:10.013
In de auto ligt de echtgenote van Terbach.

216
00:16:10.018 --> 00:16:14.013
Ze is in coma en de vooruitzichten zijn slecht.

217
00:16:20.017 --> 00:16:22.006
Een dag eerder is er nog niets aan de hand...

218
00:16:22.011 --> 00:16:27.000
als mevrouw Terbach wordt opgenomen in het ziekenhuis in Lelystad.

219
00:16:27.005 --> 00:16:29.008
Ze komt voor een kleine operatie aan haar bijholten.

220
00:16:29.013 --> 00:16:32.017
Die zitten al 'n tijdje verstopt.

221
00:16:32.023 --> 00:16:34.024
Dat merk je als patient doordat je veel hoofdpijn hebt.

222
00:16:35.004 --> 00:16:40.024
Veel druk onder en boven je ogen, concentratiestoornissen.

223
00:16:41.004 --> 00:16:43.022
Het is moeilijk om te focussen overdag.

224
00:16:44.002 --> 00:16:50.012
Je hebt een beetje een gevoel alsof je in een wolk zit de hele dag.

225
00:16:50.022 --> 00:16:52.001
Zegt Eize Wielinga.

226
00:16:52.006 --> 00:16:55.006
Hij is kno-arts en bestudeerde op ons verzoek de uitspraak...

227
00:16:55.011 --> 00:16:57.019
van het Medisch Tuchtcollege over de operatie van mevrouw Terbach.

228
00:16:57.024 --> 00:17:02.011
Wielinga legt ons uit hoe zijn collega haar heeft geopereerd:

229
00:17:02.016 --> 00:17:11.022
Hij heeft, dat kun je hier mooi zien, een gat gemaakt boven het oog.

230
00:17:12.002 --> 00:17:17.016
Dan kom je in de voorhoofdholte.

231
00:17:17.021 --> 00:17:23.015
Daar is hij in gegaan en hij heeft daar met een grijpertje...

232
00:17:23.020 --> 00:17:27.020
Daar pak je de slijmvlieszwellingen of de poliepjes mee vast...

233
00:17:28.000 --> 00:17:30.012
en die haal je eruit.

234
00:17:30.017 --> 00:17:35.005
Nadat hij de voorhoofdholte heeft schoongemaakt gaat de kno-arts...

235
00:17:35.010 --> 00:17:42.000
op zoek naar de zeefbeenholte, een bijholte direct onder de hersenen.

236
00:17:42.005 --> 00:17:51.024
Toen hij via de neus dat openingetje opzocht en daar in gegaan is...

237
00:17:52.004 --> 00:17:54.013
kwam hij terecht in de zeefbeenholte.

238
00:17:54.018 --> 00:17:56.024
Dat ging nog wel goed, maar hij kwam toen door die zeefbeenholte.

239
00:17:57.004 --> 00:17:58.020
Dat kun je zien als je de schedel omdraait.

240
00:17:59.000 --> 00:18:09.001
Toen stootte hij door het dak daarvan met zijn instrument.

241
00:18:09.006 --> 00:18:15.013
De kno-arts raakt zonder 't te weten de hersenen van mevrouw Terbach.

242
00:18:15.018 --> 00:18:20.008
Hij ziet dat ze begint te bloeden en stopt een gaasje in haar neus.

243
00:18:20.013 --> 00:18:23.007
De arts denkt dat hij het probleem heeft opgelost.

244
00:18:23.012 --> 00:18:31.011
Na de operatie wordt mevrouw Terbach overgebracht naar de uitslaapkamer.

245
00:18:31.016 --> 00:18:36.009
Daar komt de kno-arts een paar keer bij haar kijken.

246
00:18:36.014 --> 00:18:38.007
Mevrouw Terbach wordt niet wakker...

247
00:18:38.012 --> 00:18:40.016
en haar ene pupil is kleiner dan de andere.

248
00:18:40.021 --> 00:18:43.004
Ongebruikelijk, maar geen reden tot zorg.

249
00:18:43.009 --> 00:18:46.009
Oordeelt later ook het Medisch Tuchtcollege.

250
00:18:46.014 --> 00:18:50.021
Ze hebben wel geconstateerd dat het verschil zo minimaal was...

251
00:18:51.001 --> 00:18:53.014
dat dat niet zorgelijk was.

252
00:18:53.019 --> 00:19:00.015
Maar toen was die bloeding alleen nog in staat van wording.

253
00:19:00.020 --> 00:19:04.004
Die bloeding was nog niet zo ernstig, maar het bloedde wel door.

254
00:19:04.009 --> 00:19:08.024
Dus dat verschil in pupilgrootte en later de pupilstijfheid...

255
00:19:09.004 --> 00:19:11.006
werd alleen maar erger.

256
00:19:11.011 --> 00:19:13.019
Mevrouw Terbach blijft buiten bewustzijn.

257
00:19:13.024 --> 00:19:18.011
Een andere specialist slaat dan alarm en laat een scan maken.

258
00:19:18.016 --> 00:19:22.007
Dan blijkt dat mevrouw Terbach een hersenbloeding heeft.

259
00:19:22.012 --> 00:19:24.016
Ze wordt overgebracht naar het AMC in Amsterdam.

260
00:19:24.021 --> 00:19:26.020
Daar kunnen de artsen weinig meer voor haar doen.

261
00:19:27.000 --> 00:19:32.003
Ze overlijdt de volgende ochtend op 54-jarige leeftijd.

262
00:19:38.000 --> 00:19:39.023
Hans Terbach wil weten wat er misging.

263
00:19:40.003 --> 00:19:41.009
Hans Terbach wil weten wat er misging.

264
00:19:41.014 --> 00:19:44.014
Reden waarom hij een klacht indient tegen de kno-arts.

265
00:19:44.019 --> 00:19:49.003
Omdat wij altijd twee doelen gehad hebben in het hele proces.

266
00:19:49.008 --> 00:19:51.018
Een: We willen precies weten wat er gebeurd is.

267
00:19:51.023 --> 00:19:57.009
Twee: We willen dat de betrokkenen zich in ieder geval verantwoorden.

268
00:19:57.014 --> 00:20:00.019
En een en twee zijn aan elkaar gerelateerd.

269
00:20:00.024 --> 00:20:03.022
Een van de redenen waarom Terbach een klacht indient...

270
00:20:04.002 --> 00:20:08.016
is dat de kno-arts de ingreep maar EEN keer per jaar uitvoert.

271
00:20:08.021 --> 00:20:13.024
Ja, dat is niet veel. Dat vind ik ook.

272
00:20:14.004 --> 00:20:18.002
En wij hebben ook steeds meer richtlijnen voor alle operaties.

273
00:20:18.007 --> 00:20:21.019
Dat geldt voor chirurgie.

274
00:20:21.024 --> 00:20:25.018
We moeten een minimum aan operaties doen...

275
00:20:25.023 --> 00:20:30.006
willen we aannemen dat we daar ook helemaal safe in zijn.

276
00:20:30.011 --> 00:20:35.004
En dan is EEN keer per jaar aan de magere kant.

277
00:20:35.009 --> 00:20:38.004
Kun je bekwaam zijn in iets wat je maar EEN keer per jaar doet?

278
00:20:38.009 --> 00:20:40.003
De tuchtrechter heeft gezegd:

279
00:20:40.008 --> 00:20:43.023
Aan 't feit dat meneer maar EEN keer per jaar zo'n ingreep doet...

280
00:20:44.003 --> 00:20:49.002
moet je niet te zwaar aan tillen.

281
00:20:49.007 --> 00:20:51.016
Want bij die ingreep worden bepaalde technieken gebruikt...

282
00:20:51.021 --> 00:20:56.004
en dat zijn technieken die deze ervaren kno-arts...

283
00:20:56.009 --> 00:20:59.017
door 't jaar heen wel veel gebruikt. En ja, dat weegt het college.

284
00:20:59.022 --> 00:21:04.023
Maar 't was 'n heel bepaalde manier van opereren.

285
00:21:05.003 --> 00:21:09.014
Die deed hij maar EEN keer per jaar.

286
00:21:09.019 --> 00:21:12.013
Maar wel met technieken die hij vaker per jaar deed.

287
00:21:12.018 --> 00:21:14.018
Volgens het Medisch Tuchtcollege...

288
00:21:14.023 --> 00:21:18.012
is de dood van mevrouw Terbach niet het gevolg van een medische misser.

289
00:21:18.017 --> 00:21:23.013
Wat er misging, behoort tot de risico's van de ingreep.

290
00:21:23.018 --> 00:21:28.014
Toch legt het Tuchtcollege de kno-arts een sanctie op.

291
00:21:28.019 --> 00:21:33.001
Er zijn wel een aantal klachtonderdelen gegrond verklaard.

292
00:21:33.006 --> 00:21:36.013
Waaronder het feit dat de arts de patient...

293
00:21:36.018 --> 00:21:38.016
niet voldoende had geinformeerd over de risico's.

294
00:21:38.021 --> 00:21:41.015
Hij had haar na afloop van de operatie...

295
00:21:41.020 --> 00:21:45.022
niet in goede handen achtergelaten en dat was laakbaar.

296
00:21:46.002 --> 00:21:49.017
Dat verwijtbaar handelen moet leiden tot een maatregel.

297
00:21:49.022 --> 00:21:54.024
Het tuchtcollege legt de arts uiteindelijk een waarschuwing op:

298
00:21:55.004 --> 00:21:57.006
De lichtste sanctie die het college kent.

299
00:21:57.011 --> 00:22:00.011
De reden dat het een waarschuwing werd...

300
00:22:00.016 --> 00:22:06.009
is ook weer te wijten aan de omstandigheid...

301
00:22:06.014 --> 00:22:08.014
dat deze man zijn werk heeft neergelegd.

302
00:22:08.019 --> 00:22:15.006
Dus in die zin behoefde 'n zwaardere maatregel niet te volgen.

303
00:22:15.011 --> 00:22:18.010
Hans Terbach heeft er vrede mee.

304
00:22:18.015 --> 00:22:22.005
Het ging hem er niet om de kno-arts te straffen.

305
00:22:22.010 --> 00:22:24.007
Dat had hij zichzelf al gedaan.

306
00:22:24.012 --> 00:22:27.022
Dat hebben we ook gemerkt aan z'n gedrag.

307
00:22:28.002 --> 00:22:30.024
Het is voor die man ook verschrikkelijk geweest.

308
00:22:31.004 --> 00:22:33.019
En dat beseften we vanaf het begin...

309
00:22:33.024 --> 00:22:37.003
want geen dokter doet dat expres.

310
00:22:37.008 --> 00:22:42.020
Maar kno-artsen zijn verbaasd over de uitspraak van de tuchtrechter.

311
00:22:43.000 --> 00:22:49.014
Als u dan met uw collega's over deze zaak spreekt...

312
00:22:49.019 --> 00:22:52.012
hoe wordt er dan gekeken naar de maatregel die hem is opgelegd?

313
00:22:52.017 --> 00:22:54.021
Dat hij heel goed is weggekomen.

314
00:22:55.001 --> 00:22:58.023
Dat gunnen we hem ook, want het is op zich al erg genoeg.

315
00:22:59.003 --> 00:23:02.002
Het is een litteken op zijn ziel dat hij meedraagt.

316
00:23:02.007 --> 00:23:05.008
Het is voor hem een afschuwelijke affaire.

317
00:23:05.013 --> 00:23:09.012
Nog een douw van het Tuchtcollege, is dat dan wel nodig?

318
00:23:09.017 --> 00:23:15.000
Maar het is een uitspraak waarvan je kan zeggen:

319
00:23:15.005 --> 00:23:18.018
Dat is met een sisser afgelopen.

320
00:23:23.019 --> 00:23:27.002
Hans Terbach diende een klacht in.

321
00:23:27.007 --> 00:23:30.014
Niet om de arts te straffen...

322
00:23:30.019 --> 00:23:33.016
maar om te achterhalen wat er misging met zijn vrouw.

323
00:23:33.021 --> 00:23:36.020
Terbach kijkt met gemengde gevoelens terug op zijn gang naar het Tuchtcollege.

324
00:23:37.000 --> 00:23:40.010
Komt er nou ook informatie naar boven die voor u nieuw is? Ja.

325
00:23:40.015 --> 00:23:43.022
Want dat was de hoofddoelstelling: weten wat er gebeurd is.

326
00:23:44.002 --> 00:23:48.002
Maar tegelijkertijd komt dan de grootste frustratie:

327
00:23:48.007 --> 00:23:52.014
Dat met die nieuwe informatie niks gedaan wordt.

328
00:23:52.019 --> 00:23:57.012
Want als het elementen zijn die niet in de klacht staan...

329
00:23:57.017 --> 00:24:00.010
dan zijn ze niet relevant en wordt er niet verder op ingegaan.

330
00:24:00.015 --> 00:24:05.003
Dus we hebben keren meegemaakt dat wij dachten:

331
00:24:05.008 --> 00:24:07.013
Nou gaan we meer te horen krijgen.

332
00:24:07.018 --> 00:24:12.013
Maar dan was het onderwerp, een van die punten, was afgehandeld.

333
00:24:12.018 --> 00:24:15.012
Er werd niet verder op ingegaan...

334
00:24:15.017 --> 00:24:18.017
want het stond niet in de klacht.

335
00:24:18.022 --> 00:24:23.009
En daar zit, merken wij achteraf, de grootste frustratie.

336
00:24:23.014 --> 00:24:26.010
Terbach vertelt ons...

337
00:24:26.015 --> 00:24:30.024
dat hij zich vanaf het begin heeft laten bijstaan door een advocaat.

338
00:24:31.004 --> 00:24:34.000
Bij een tuchtzaak gaat het erom...

339
00:24:34.005 --> 00:24:36.017
dat je de klacht precies formuleert, wil het ontvankelijk zijn...

340
00:24:36.022 --> 00:24:42.004
en wil je kans maken op een bepaalde gegrondheid.

341
00:24:42.009 --> 00:24:45.017
Had u het zelf gekund zonder advocaat? Nee.

342
00:24:45.022 --> 00:24:48.019
U bent rector van een scholengemeenschap geweest. Ja.

343
00:24:48.024 --> 00:24:51.018
Goed opgeleid.

344
00:24:51.023 --> 00:24:55.022
Ja, maar in die terminologie van het tuchtrecht...

345
00:24:56.002 --> 00:25:00.013
is het toch handig als je daar iemand hebt die daar thuis in is.

346
00:25:00.018 --> 00:25:02.024
U raadt het mensen aan om een advocaat te nemen? Ja.

347
00:25:05.008 --> 00:25:09.006
De meeste klachten bij het Tuchtcollege worden ingediend door patienten of door nabestaanden.

348
00:25:09.011 --> 00:25:12.011
Niet door gespecialiseerde overheidsdiensten, zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

349
00:25:12.016 --> 00:25:16.024
Procedures worden gevoerd door patienten.

350
00:25:17.004 --> 00:25:19.023
Die zijn juridisch vaak ongeschoold en op medisch vlak een leek.

351
00:25:20.003 --> 00:25:26.009
Zij moeten de weg zien te vinden in een steeds complexere gezondheidszorg.

352
00:25:26.014 --> 00:25:31.020
Het is voor een patient heel moeilijk...

353
00:25:32.000 --> 00:25:35.017
om vaak de goede arts eruit te halen.

354
00:25:35.022 --> 00:25:40.013
Dan hebben ze de assistent, terwijl ze de hoofdarts moeten hebben.

355
00:25:40.018 --> 00:25:43.009
Tegen wie moet je je klacht indienen als het misgaat?

356
00:25:43.014 --> 00:25:47.013
Het is voor de gemiddelde klager vaak amper te overzien.

357
00:25:47.018 --> 00:25:50.016
Is het medisch tuchtrecht nog wel van deze tijd?

358
00:25:50.021 --> 00:25:53.003
Nee, zegt de hoogste tuchtrechter zelf.

359
00:25:53.008 --> 00:25:57.001
Nu ligt het primaat bij de patient.

360
00:25:57.006 --> 00:26:01.015
Wat mij betreft komt dat anders te liggen.

361
00:26:01.020 --> 00:26:04.004
Namelijk?

362
00:26:04.009 --> 00:26:06.000
Bij een loket, bijvoorbeeld de Inspectie...

363
00:26:06.005 --> 00:26:08.017
waar ondersteuning van de klager plaatsvindt...

364
00:26:08.022 --> 00:26:12.001
of de klacht kan worden overgenomen.

365
00:26:12.006 --> 00:26:14.024
De procedure moet op de schop, zegt Scholten.

366
00:26:15.004 --> 00:26:18.017
De klager moet worden geholpen.

367
00:26:18.022 --> 00:26:21.017
Het liefst door de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

368
00:26:21.022 --> 00:26:25.016
Dan kunnen er andere partijen bij betrokken worden.

369
00:26:25.021 --> 00:26:31.013
Een klager komt met een probleem waarvan hij niet kan overzien...

370
00:26:31.018 --> 00:26:36.014
of dat z'n hele probleem is of dat een ander probleem daaronder ligt.

371
00:26:36.019 --> 00:26:40.014
En ik denk dat bij onderzoek van de Inspectie zou kunnen blijken...

372
00:26:40.019 --> 00:26:45.014
wat de ware problemen zijn.

373
00:26:45.019 --> 00:26:47.017
En die kunnen dan voor een tuchtrechter komen.

374
00:26:47.022 --> 00:26:50.004
En zo pleit de voorzitter van het Centrale Tuchtcollege...

375
00:26:50.009 --> 00:26:55.024
opnieuw voor het versterken van de positie van de patient.

376
00:26:56.015 --> 00:26:59.014
GELOEI VAN SIRENE

377
00:27:03.015 --> 00:27:05.020
Een zomerse zondagmiddag in 2009.

378
00:27:06.000 --> 00:27:08.016
Een ambulance is onderweg naar het ziekenhuis.

379
00:27:08.021 --> 00:27:14.004
In de auto een 55-jarige gehandicapte vrouw, we noemen haar mevrouw Valk.

380
00:27:14.009 --> 00:27:18.005
Ze is kort daarvoor verwond. Door een verpleegkundige.

381
00:27:22.004 --> 00:27:25.015
Een paar uur eerder is er nog niks aan de hand. Het is kwart over 8.

382
00:27:25.020 --> 00:27:29.017
Verpleegkundige Den U. helpt mevrouw Valk bij het opstaan.

383
00:27:29.022 --> 00:27:33.006
Die is 55 jaar en verstandelijk gehandicapt.

384
00:27:33.011 --> 00:27:37.009
Ze kan niet voor zich zelf zorgen en woont daarom in 's-Heeren Loo...

385
00:27:37.014 --> 00:27:41.022
een zorginstelling voor gehandicapten in het Zuid-Hollandse Monster.

386
00:27:42.002 --> 00:27:45.007
De verpleegkundige maakt zich zorgen.

387
00:27:45.012 --> 00:27:48.009
Mevrouw Valk heeft al twee dagen geen ontlasting.

388
00:27:48.014 --> 00:27:50.014
Het beleid in de zorginstelling is duidelijk.

389
00:27:50.019 --> 00:27:55.017
Wie twee dagen niet naar de wc is geweest, krijgt een klysma.

390
00:27:55.022 --> 00:28:02.014
Dat is bedoeld om te zorgen dat de darmen gewoon goed blijven werken.

391
00:28:02.019 --> 00:28:06.014
Zegt Francis Bolle, jarenlang zelf verpleegkundige.

392
00:28:06.019 --> 00:28:09.015
Nu werkt ze voor de beroepsvereniging van verpleegkundigen.

393
00:28:09.020 --> 00:28:14.012
Een klysma, vertelt Bolle ons, is vooral bedoeld als voorzorgsmaatregel.

394
00:28:14.017 --> 00:28:16.019
Als iemand al drie dagen geen ontlasting heeft gehad...

395
00:28:16.024 --> 00:28:19.014
dan gaan de darmen verstoppen.

396
00:28:19.019 --> 00:28:24.013
De ontlasting kan heel hard worden...

397
00:28:24.018 --> 00:28:26.009
en de darmen kunnen stil komen te liggen.

398
00:28:26.014 --> 00:28:28.024
Dus je zorgt dat de darmen en de ontlasting soepel blijven.

399
00:28:29.004 --> 00:28:31.016
Daarvoor geef je een klysma.

400
00:28:31.021 --> 00:28:35.011
Verpleegkundige Den U. heeft een zwak voor mevrouw Valk...

401
00:28:35.016 --> 00:28:39.005
en weet dat die een hekel heeft aan klysma's.

402
00:28:39.010 --> 00:28:43.020
Kan het feit dat deze mevrouw verstandelijk gehandicapt is daarbij een rol spelen?

403
00:28:44.000 --> 00:28:45.023
Ja, dat kan.

404
00:28:46.003 --> 00:28:48.019
Als iemand niet kan beoordelen wat er met hem gebeurt...

405
00:28:48.024 --> 00:28:55.008
dan kan iemand daar angstig van worden en verkrampt raken...

406
00:28:55.013 --> 00:29:01.003
waardoor het een heel onprettige ervaring is.

407
00:29:01.008 --> 00:29:05.020
Den U. heeft een beter idee om mevrouw Valk te helpen.

408
00:29:06.000 --> 00:29:09.008
Maar daarvoor moet ze eerst naar de doucheruimte.

409
00:29:09.013 --> 00:29:12.005
Het is kwart over 8 's ochtends...

410
00:29:12.010 --> 00:29:15.018
wanneer de verpleegkundige en haar client de badkamer in gaan.

411
00:29:15.023 --> 00:29:17.007
Lekker warm zo?

412
00:29:17.012 --> 00:29:19.010
Uit het onderzoek blijkt...

413
00:29:19.015 --> 00:29:23.001
dat de gehandicapte vrouw niet alleen is in de doucheruimte.

414
00:29:23.006 --> 00:29:27.021
Den U. is er die ochtend met vier bewoners tegelijk.

415
00:29:28.001 --> 00:29:29.022
Het is een vreemde situatie...

416
00:29:30.002 --> 00:29:33.000
omdat je niet alle clienten de juiste aandacht kan geven.

417
00:29:33.005 --> 00:29:36.006
Je moet erbij blijven om in de gaten te houden...

418
00:29:36.011 --> 00:29:38.021
wat er met iemand gebeurt.

419
00:29:39.001 --> 00:29:44.013
Met vier patienten tegelijk kun je je aandacht niet verdelen.

420
00:29:45.005 --> 00:29:47.005
In de doucheruimte valt nog iets op.

421
00:29:47.010 --> 00:29:50.021
Sinds twee maanden zijn in de zorginstelling alle douchekoppen losgeschroefd.

422
00:29:51.001 --> 00:29:55.009
Het moet besmetting met het legionellavirus voorkomen.

423
00:29:55.014 --> 00:29:59.001
Het heeft de verpleegkundige op een idee gebracht.

424
00:29:59.006 --> 00:30:04.014
In plaats van een klysma gebruikt Den U. nu soms de doucheslang.

425
00:30:04.019 --> 00:30:09.003
De clienten vinden dat, denkt ze, minder vervelend.

426
00:30:11.020 --> 00:30:14.001
Ik vind het heel vreemd. Het is ongebruikelijk...

427
00:30:14.006 --> 00:30:18.000
om als verpleegkundige zo'n handeling uit te voeren.

428
00:30:18.005 --> 00:30:20.008
Je hebt 't niet in je opleiding geleerd.

429
00:30:20.013 --> 00:30:22.009
Maar wat als het werkt?

430
00:30:22.014 --> 00:30:24.015
Ja, maar er zitten veel risico's aan.

431
00:30:24.020 --> 00:30:28.020
En dan heb ik het nog niet over bacterien op de doucheslang.

432
00:30:29.000 --> 00:30:30.019
Dus hygienegevaar.

433
00:30:30.024 --> 00:30:32.008
De hardheid van het materiaal...

434
00:30:32.013 --> 00:30:34.016
waardoor het de huidwand kan beschadigen.

435
00:30:34.021 --> 00:30:36.013
Het is een heel vreemde handeling.

436
00:30:36.018 --> 00:30:39.003
Hoe het gebeurt, blijft een vraagteken.

437
00:30:39.008 --> 00:30:41.021
Maar de verpleegkundige steekt de doucheslang...

438
00:30:42.001 --> 00:30:45.016
niet tussen de billen van mevrouw Valk, maar in haar vagina.

439
00:30:45.021 --> 00:30:48.014
Het gevolg: een inwendige wond.

440
00:30:50.020 --> 00:30:52.021
In de loop van de ochtend wordt duidelijk wat de gevolgen zijn.

441
00:30:53.001 --> 00:30:59.021
Om elf uur komt een collega van Den U. kijken bij mevrouw Valk.

442
00:31:00.001 --> 00:31:02.009
Haar bed is doorweekt met bloed.

443
00:31:02.014 --> 00:31:08.011
De verpleegkundige probeert de bloeddruk vast te stellen, maar die is niet meer te meten.

444
00:31:08.016 --> 00:31:15.010
De patient heeft dan een lage of misschien afwezige bloeddruk.

445
00:31:15.015 --> 00:31:18.005
En dat betekent dat de patient in shock is.

446
00:31:18.010 --> 00:31:21.003
Joop Blaauw is huisarts en voorzitter van de Huisartsopleiding Nederland.

447
00:31:21.008 --> 00:31:24.013
Volgens Blaauw verkeert mevrouw Valk die ochtend in levensgevaar.

448
00:31:24.018 --> 00:31:31.020
Een shock wijst er op dat er een circulatieprobleem is.

449
00:31:32.000 --> 00:31:33.020
Dus de bloedcirculatie is gestagneerd...

450
00:31:34.000 --> 00:31:37.017
en delen van het lichaam worden onvoldoende van bloed voorzien.

451
00:31:37.022 --> 00:31:39.013
Geen bloed betekent geen zuurstof.

452
00:31:39.018 --> 00:31:43.008
Er ontstaat dan een acute situatie voor alle organen.

453
00:31:43.013 --> 00:31:47.016
De hersenen met name, maar ook het hart en de nieren.

454
00:31:47.021 --> 00:31:50.023
Het hele systeem dreigt in elkaar te vallen.

455
00:31:51.003 --> 00:31:54.012
De verpleegkundige slaat alarm.

456
00:31:54.017 --> 00:31:59.000
Om kwart voor 12 staat de huisarts aan het bed van mevrouw Valk.

457
00:31:59.005 --> 00:32:01.022
Die moet volgens hem onmiddellijk naar 'n ziekenhuis.

458
00:32:02.002 --> 00:32:06.000
Hij geeft opdracht een ambulance te bellen.

459
00:32:09.013 --> 00:32:13.014
Even later rijdt een ambulance mevrouw Valk met hoge snelheid naar het ziekenhuis in Delft.

460
00:32:13.019 --> 00:32:16.001
SIRENE

461
00:32:17.016 --> 00:32:20.004
Onderweg gaat haar toestand steeds verder achteruit.

462
00:32:22.020 --> 00:32:25.020
Eenmaal in het ziekenhuis krijgt ze een hartstilstand.

463
00:32:30.022 --> 00:32:35.006
Als je flink bloedt, is de hoeveelheid bloed die door het hart rondgepompt moet worden...

464
00:32:35.011 --> 00:32:38.007
veel kleiner.

465
00:32:38.012 --> 00:32:43.000
En als er een groot tekort is, kan het hart zelf niet meer functioneren.

466
00:32:43.005 --> 00:32:45.014
Dan gaat de pomp zelf disfunctioneren.

467
00:32:45.019 --> 00:32:48.020
Dan heb je het over hartfalen.

468
00:32:49.000 --> 00:32:52.008
Dat kan er toe leiden dat het hart stopt.

469
00:32:54.012 --> 00:32:59.008
Verpleegkundige Den U. wordt door de rechtbank in Den Haag veroordeeld voor dood door schuld.

470
00:32:59.013 --> 00:33:01.000
Ze krijgt een taakstraf.

471
00:33:01.005 --> 00:33:04.016
Zij moet ook verschijnen voor het medisch tuchtcollege.

472
00:33:04.021 --> 00:33:06.015
Ze wordt niet geschorst.

473
00:33:06.020 --> 00:33:09.004
Zo mag blijven werken als verpleegkundige.

474
00:33:09.009 --> 00:33:11.003
Wel krijgt ze een berisping.

475
00:33:11.008 --> 00:33:15.019
De op een na lichtste sanctie die het tuchtcollege kan opleggen.

476
00:33:16.017 --> 00:33:22.005
Deze mevrouw heeft door dit feit een hele nasleep gekregen.

477
00:33:22.010 --> 00:33:25.016
Ze is arbeidsrechtelijke getroffen. Ze is ontslagen.

478
00:33:25.021 --> 00:33:32.018
En ook door haar volgende werkgever, aan wie ze het niet had verteld, is ze ontslagen.

479
00:33:32.023 --> 00:33:34.014
Ze is toen ruim een jaar thuis geweest.

480
00:33:34.019 --> 00:33:38.004
Dat is een feitelijke schorsing van haar werkzaamheden.

481
00:33:38.009 --> 00:33:41.012
En ook die omstandigheid heeft het tuchtcollege hier gewogen.

482
00:33:44.015 --> 00:33:46.021
De verpleegkundige is direct verantwoordelijk voor de dood van de patient.

483
00:33:47.001 --> 00:33:51.016
Toch is dat voor het tuchtcollege geen reden om haar zwaarder te straffen.

484
00:33:51.021 --> 00:33:56.007
Wij vinden het voor de nabestaanden heel erg dat iemand overleden is.

485
00:33:56.012 --> 00:34:00.006
Maar wij kijken naar het handelen, de risico's...

486
00:34:00.011 --> 00:34:05.024
en het resultaat is niet datgene waar je in eerste instantie naar kijkt.

487
00:34:06.004 --> 00:34:10.019
Dus het enkele feit dat aan het einde de patient overlijdt...

488
00:34:10.024 --> 00:34:13.016
leidt dus niet tot het opleggen van een zwaardere maatregel.

489
00:34:13.021 --> 00:34:15.012
Dat is niet bepalend.

490
00:34:15.017 --> 00:34:19.021
Als we de uitspraken bekijken van het tuchtcollege valt op...

491
00:34:20.001 --> 00:34:22.011
dat het zelden zware straffen oplegt.

492
00:34:22.016 --> 00:34:25.008
Ook niet als een patient is overleden.

493
00:34:25.013 --> 00:34:28.021
Dat blijkt uit de cijfers van 2012.

494
00:34:29.001 --> 00:34:34.022
vorig jaar werden 33 klachten waarbij een patient overleed, gegrond verklaard.

495
00:34:35.002 --> 00:34:39.023
In 19 gevallen, dat is 60%, legde het tuchtcollege...

496
00:34:40.003 --> 00:34:44.023
de lichtste sanctie op.

497
00:34:45.003 --> 00:34:46.016
De zogenoemde waarschuwing.

498
00:34:50.012 --> 00:34:52.005
Wat is een waarschuwing?

499
00:34:52.010 --> 00:34:54.006
Ik waarschuw u. Punt.

500
00:34:54.011 --> 00:34:59.017
Heeft dat nog gevolgen voor een arts? Nee.

501
00:34:59.022 --> 00:35:04.005
Word ik in de gaten gehouden? Moet ik me ergens melden? Nee.

502
00:35:04.010 --> 00:35:05.023
Nee, je krijgt geen enkelband.

503
00:35:06.003 --> 00:35:10.019
De tuchtrechter deelt vooral lichte straffen uit.

504
00:35:10.024 --> 00:35:15.018
Dat voedt het beeld dat het medisch tuchtcollege er vooral is...

505
00:35:15.023 --> 00:35:18.004
voor de dokter en niet voor de patient.

506
00:35:18.009 --> 00:35:20.008
Ik mag geen grote termen gebruiken.

507
00:35:20.013 --> 00:35:22.021
Ik zou haast willen zeggen dat ik dat onzin vind.

508
00:35:23.001 --> 00:35:25.003
Het doet mij altijd veel als dat gezegd wordt.

509
00:35:25.008 --> 00:35:28.007
Want ik heb de diepe overtuiging dat dat niet zo is.

510
00:35:28.012 --> 00:35:32.003
Wij zitten daar met vijf rechters, in mijn college.

511
00:35:32.008 --> 00:35:34.006
Vijf mensen die als rechter fungeren.

512
00:35:34.011 --> 00:35:36.003
Die mensen doen hun vak.

513
00:35:36.008 --> 00:35:41.003
Rechters zijn rechter geworden omdat ze van het recht houden.

514
00:35:41.008 --> 00:35:43.014
Omdat ze van rechtvaardigheid en eerlijkheid houden.

515
00:35:43.019 --> 00:35:48.003
Zij zijn geen rechter geworden om bepaalde mensen de handen boven het hoofd te houden.

516
00:35:48.008 --> 00:35:52.000
De maatregel die het meest wordt opgelegd, de waarschuwing...

517
00:35:52.005 --> 00:35:55.010
komt bij het grote publiek over van:

518
00:35:55.015 --> 00:35:58.018
Dat is het vingertje van: Dat moet u niet weer doen!

519
00:35:58.023 --> 00:36:04.002
Het grote publiek, mijn clienten, denken dat het een maatregel van niets is.

520
00:36:04.007 --> 00:36:08.005
Als ik kijk hoe het wordt opgevat door de artsen...

521
00:36:08.010 --> 00:36:10.014
dan ligt dat toch wel anders.

522
00:36:10.019 --> 00:36:14.000
Artsen vinden het uitermate vervelend dat ze een waarschuwing krijgen.

523
00:36:14.005 --> 00:36:17.013
Dat het medisch tuchtcollege zo vaak een lichte sanctie oplegt...

524
00:36:17.018 --> 00:36:21.012
heeft niets te maken met vriendjes- politiek, verzekert de tuchtrechter.

525
00:36:21.017 --> 00:36:24.008
Dat klinkt waarschijnlijk gek.

526
00:36:24.013 --> 00:36:33.014
Maar de conclusie moet zijn, dat er in al die zaken kennelijk sprake is van een geringe beroepsfout.

527
00:36:33.019 --> 00:36:37.003
Een kleine fout.

528
00:36:37.008 --> 00:36:43.002
Bij de beroepsfouten waar een waarschuwing voor wordt opgelegd...

529
00:36:43.007 --> 00:36:49.024
heb je 't over handelen dat niet laakbaar is. Dus niet verwijtbaar.

530
00:36:50.004 --> 00:36:55.004
Wat ons allemaal kan overkomen.

531
00:36:56.003 --> 00:36:57.014
Wie controleert de dokter?

532
00:36:57.019 --> 00:37:00.007
Nu moet de patient dat nog vooral zelf doen.

533
00:37:00.012 --> 00:37:03.011
In zijn eentje en zonder steun van de overheid.

534
00:37:03.016 --> 00:37:08.020
De medisch tuchtrechter doet vanavond dus de oproep om dat te veranderen.

